2018年05月

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今日は5月16日の朝日新聞の記事のお話とします。

まずは基礎知識としてオピオイドとは医療用の鎮痛剤で麻薬性鎮痛剤の総称です。
モルヒネと言えば、何となく聞いたことがある人もいらっしゃるのではないでしょうか?
日本では多くは癌末期の痛みのcontrolとして使います。

アメリカではこのオピオイドはかなり使われています。
またそれによる薬物乱用が多いことも知られています。

例えば歌手のプリンスはオピオイドの過剰摂取が原因で死亡しています。マイケルジャクソンもいろんな事が取りざたされていますが、恐らくオピオイドの感情摂取が死因だと考えられます。

このように社会問題となっているのがアメリカです。

記事の中には35歳の女性が依存症になっている記事が掲載されています。最初は手足の焼けるような痛みと片頭痛が始まりで、その後オピオイドの過剰摂取に進んでいったと記載されていて、心が痛くなります。

我々、頭痛専門医としては使える薬剤が増えるのは喜ばしいことですが、常に考えるのが「薬剤の適正使用」という問題です。

日本では、「セルフ・メディスン」といって医師が処方した薬を、調剤薬局でいただくというシステムですが、徐々に医療機関を受診しなくてもドラッグストアで購入する薬剤が増えています。

例えば「ロキソニン」です。

以前は「イブ」「ナロン」「バファリン」といった薬剤が市販薬の中心でしたが、今やその地位を「ロキソニン」が脅かしています。

また処方薬での薬物乱用頭痛の中心薬剤は「ロキソニン」でしたが、市販薬の薬物乱用性頭痛の中心薬剤も「ロキソニン」となりつつあります。

まだ日本はこのレベルですので、薬物乱用頭痛と言っても患者さんとの協力で以前の状況に戻していくことが可能ですが、これがアメリカのようにオピオイド・麻薬・酒もと複合依存の状況になれば話しは一気に複雑化していきます。

薬物乱用頭痛はよく、絡み合った糸を少しずつほぐすように根気よく治療していくのが原則です。

アメリカの今の状況は絡み合った糸に針金やビニールが絡み合っているので、糸以上に難しい問題です。

「薬剤の適正使用」簡単なようで難しい問題です。
恐らくお酒・ギャンブル・薬物の依存症はベースにメンタルな要因が関わっています。
誰も依存になりたくてなっている人はいないからです。

この新聞記事をみて、メンタルな要因を抱えている患者さん、また他の依存症を抱えている患者さんには、より大きな声で「薬物の適正使用」を訴え続けないといけないと思いました。

日本がアメリカのようにならないように!
患者さんが最適な薬物使用で頭痛がcontrolできますように!


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今日は思い切ってこのようなタイトルとしました。

これはうちに来院された患者さんからの素直な質問でした。
「患者は何を目安に受診したらいいのか?」という質問です。

というのもあ「ある頭痛クリニックを受診しようとしたが、ホームページを見る限り頭痛専門医ではなかった。頭痛クリニックや頭痛外来と名乗るのに資格はいらないのですか?」ということだったのです。

答えは「全く資格はいらない」です。

私は開業する随分前から頭痛専門医でしたが、しばらくはホームページ上で「頭痛外来」という文言を載せていませんでした。

というのも毎日が「頭痛外来」だからです。
ところが、その頃は電話で「お宅は頭痛外来はやっていないんですか?」という電話が結構かかってきていました。

そこでホームページ上に「頭痛外来」という文言を載せるようにしました。それから、そのような電話がかかってくることが極端に減りました。

これは私の先輩で以前から「頭痛外来」をやっている先生に、患者さんの窓口として「頭痛外来」としたほうが、わかりやすいからそうした方がいいというアドバイスを受けてからでした。

「頭痛外来」「頭痛クリニック」と専門性を謳っても頭痛専門医を持たないとできないというわけではありません。

また、「頭痛外来」と名乗っているのは脳神経内科や脳神経外科が大半と思われますが、小児科・産婦人科・一般内科・麻酔科であっても頭痛外来を開くことは可能です。実際、私が知っている先生方で脳神経内科・脳神経外科ではない先生がたくさんいらっしゃいます。

専門の科・専門医の有無は「頭痛外来」「頭痛クリニック」には必ずしも必要ではないんです。

私に「頭痛外来」をあげた方がいいとアドバイスしてくれた先輩は脳神経外科医で、私より随分前から開業して「頭痛外来」を掲げていますが、頭痛専門医はお持ちではありません。その先生自身が必要と思われていないからだと思います。

じゃあ患者さんは何を目安にしたらいいのかということですが、やはり「頭痛外来」「頭痛クリニック」「頭痛専門医」と記載してあれば、一定の基準をclearしていると思われます。ですから、そういう記載のある先生でホームページなどで状況を確認したり、電話で直接確認したりして受診するのが賢明ではないかと考えています。

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本日は先日、日本頭痛学会から送られてきた「頭痛医療を推進する患者と医療従事者の会」について紹介します。

医師の集まりでもある日本頭痛学会と患者さんの集まりでも日本頭痛協会が共同で設立した会です。

Japanese Headache Patients Advocacy Coalition(JHPAC)で「頭痛医療を推進する患者と医療従事者の会」です。

表紙にはここでもupしています「片頭痛は専門的な治療が必要な病気であることをほとんどの人はまだ知りません。社会も、そして患者自身も」

そうなんですよね。専門的な治療が必要であることや、頭痛自身が続いておこることを理解して欲しいのです。

「頭痛はなくせません。頭痛は上手にcontrolさせることが目標です。」

よく私が言うセリフです。

あるとき片頭痛の中学生の女の子が通院してきました。
約3ヶ月くらい経過した頃の話しです。ある日、その女の子の父親が一緒に受診され、「頭痛の専門だと聞いて受診した。もう3ヶ月も通院しているのに。まだ頭痛がおこって学校に行けないことがある。なんでだ!!」と真っ赤な顔で怒られたことを思い出します。

中学生の女の子は気の毒そうに私を見つめました。
まず最初に「頭痛はなくなりません。頭痛は・・・」と言ったところで、その父親は私に「先生 先生は話にならん。そんな話は聞いてない。もういい。もう。言い訳はせんでいい。大学病院に行くので紹介状を書いてください。」と言われれました。

私の治療も十分ではなかったと思います。

でも、それ以上に彼女の今の状況を理解してくれないことが一番の問題なのかもしれません。

大学病院には結局受診されませんでした。
その日に受診できると思われたようでしたが、受診は約2週間後になったようで、その後も通院してくれています。

母親は病状の理解をしてくれていましたが、父親は今も理解を示されていません。
それが病状を悪くするわけでは無いのですが、理解してくれることで、彼女の精神的なストレスは大きく変わってくると思われます。

片頭痛の無い人にとっては難しい問題なのでしょうか?!

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以前から、抗CGRP療法についてお届けしております。
これが日本で認可されれば、片頭痛患者(特に重症例・難治例)さんの治療が劇的に変わる可能性があると書いてきました。

今回もその抗CGRP療法についての新しい研究発表です。

これはまだ論文化されておらず、先日行われた米国神経学会(AAN:4/21-4/27/ 2018・LA,USA)でドイツのDr.Uwe Reuterによって発表された。

内 容:今回使われた薬剤erenumab(商品名Aimovig、国内未承認)と言う皮下注射薬を難治性片頭痛患者さんに使用すると約1/3の患者で1ケ月当たりの片頭痛発作の回数を50%以上抑制することができた。

対 象:治療抵抗性の片頭痛患者246人で、39%は2種類、38%は3種類、23%は4種類の片頭痛治療薬を使用したが効果が得られなかった難治性の患者だった。

また、対象者が経験していた頭痛発作の回数は1ケ月当たり平均9回で、片頭痛の急性期治療薬の使用回数は1ケ月当たり5回だった。

方 法:対象者を実薬群erenumab 140mgまたはプラセボ群のいずれかを月1回、3カ月間にわたって投与し、試験開始から3カ月後の時点で頭痛発作の回数などを評価した。

結 果:1ケ月当たりの頭痛発作回数が50%以上減少した患者の割合は、プラセボ群の13.7%に対してerenumab群では30.3%とほぼ3倍だった。

3カ月間の試験期間中に認められた頭痛発作回数や急性期治療薬の使用回数の減少幅も、プラセボ群と比べてerenumab群でそれぞれ1.6倍、1.7倍だった。

0汰汗や忍容性はerenumab群とプラセボ群で同程度であることも示され、erenumab群で副作用を理由に同薬の使用を中止した患者もいなかった。

約20年前にトリプタンが世の中にでてきて、片頭痛治療に革命的な変化をもたらしたわけですが、決して全ての患者に効果があるわけではなかった。

こうした中で新たに開発された抗CGRP療法は、「片頭痛の発生源を標的とした抗体薬治療であり、安全に片頭痛を抑えることができる治療方法」と考えられます。

日本でも着実に治験が進行しております。
以前も書きましたように3剤が治験中であり、経過もいいように聞いております。
数年後には日本で認可されれば、片頭痛の治療は間違いなくトリプタン以来の大きな変化がくると断言できます。
楽しみです。

参考:
Goadsby PJ, et al. A controlled trial of erenumab for episodic migraine. N Engl J Med 2017;377:2123-2132.
Tepper S, et al. Safety and efficacy of erenumab for preventive treatment of chronic migraine: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial. Lancet Neurol 2017;16:425-434.
Sun H, et al. Safety and efficacy of AMG 334 for prevention of episodic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet Neurol 2016. http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(16)00019-3

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本日は前々回書きましたように片頭痛のお子さんをもつお母さんから

多分に不登校の可能性のある子どもが頭痛を訴えていて、本当に頭痛がひどいかどうか?
体温みたいに、これくらいなら学校に行くのは止めようかというスコア化できるようなものはないのか?

難しいんですよね。 単純に書けば「ない」です。

そんなに簡単ではないですね。

我が子も片頭痛+やや不登校傾向なんですが、我が子を見ながら思い、うちでやっていることを書けば

~案釮ら何かの変化を感じておくです。

身体の疲れがいつも以上ではないのか? 食事量? 睡眠量? 月経の始まり・・・?
翌日の学校であるイベント? 友人関係? 宿題・テスト?

いろいろありますよね。親御さんは事前に何か感じることがあるようです。

early workです。

前日から早め早めの対応を取るです。眠るのも早めに勧めてみます。
いつも起きる時間より少し早めに起こしてみて、状況を見てみることは大事です。
問題なければ、そのまま登校準備すればいいからです。
時間の余裕は心の余裕に繋がるです。

2燭おかしければどうおかしいか?考える。

子どもさんだから熱を測るのも一つです。
熱があれば感染症の可能性も考えないといけないからです。
熱が無ければ食欲・吐き気・頭痛の有無をみて、頭痛があるようなら早めにいつもの薬を内服・横にするです。

早めに動くので少し横になる時間ができます。早めにいつもの内服をしてみて、横にして最大限時間を取って、学校に行く準備を代わりにしてあげるのもいいことだと思います。
行く予定で準備するです。

い世い燭い慮擎未鮨劼佑堂?韻あるようであれば登校を勧めるです。

先生に連絡したり、調子が悪ければ先生に伝えるように話して登校を勧めるです。
とにかく行くことを勧めて、駄目なら保健室・迎えにいくこともできる提案をして登校を勧めます。

あとは、そこからうまく学校で過ごされば、本人の自信にもなりますし、帰ってからwellcomeな姿勢を伝えてあげれればなおいいのではないかと思っております。

通常は当院でもこのようなアドバイスをしています。

ただし、うまくいくことばかりではありません。日々方法を考えて、子どもさんと向き合うようにしています。

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