2012年04月

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 最近このブログを読んでいただいた患者さんからは、トリプタン製剤について書いてくださいとのリクエストがありました。片頭痛治療の王様といって過言でないトリプタン製剤について、不思議なほど記載していないなあと思っております。

 私自身が片頭痛診療を一生懸命によろうとおもったきっかけは、10数年前に出版され、海外の片頭痛の本を和訳された本に巡り合ったことがきっかけでした。

 片頭痛という病気の本態・インデラル、デパケンなどが予防薬として効果があることなどを初めて知りました。

 その後1999年にミグシス・テラナスが発売され、2000年イミグラン、2001年ゾーミッグ、2002年レルパックス、マクサルト、2008年アマージと次々に片頭痛薬が発売されるようになって一気に診療が本格化していきました。

 私自身、外来で患者さんにいつも話します。
 私が外来で一番よく使っているのは①マクサルト ②レルパックス ③イミグラン ④アマージ ⑤ゾーミッグの順番ですと。
 この6-7年ですと、アマージが発売されてゾーミッグと逆転した以外に大きな変化・割合の変化ないようです。しいて言えばイミグラン点鼻・自己注射の割合が増えたことくらいだと思います。

 なぜこの割合で落ち着いたかと言えば後日またお書きしますが、切れ味x副作用の問題だと思います。

 また、この続きを後日お書きいたします。

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当院では幼稚園・保育園、小学生、高校生などの患者さんも多くいらっしゃいます。

 高校生の患者さんは、初診時は親御さんと一緒に来院されますが、その後は自分一人で来院されるケースが多いようです。高校生ですからもう十分判断できる力もありますし、親が口出すものでもないかもしれません。

 中学生も定期的な通院であれば、1人でくるケースも多いように思います。

 逆に小学生以下では当然毎回親御さんと一緒に来院されます。

 ここで問題なのは、どこから治療の主体、説明、判断を親御さんから本人にバトンタッチするかということです。

 女性は2次性徴の兼ね合いもあってか、そこらあたりから母親→娘関係ができあがりますし、そこで自立できるようになると片頭痛治療も自立できていきます。

 ところが男性にはそういったものがあります。いわゆる声変わりや陰毛がはえたからと言って、父親から息子または母親から息子への話をすることはありません。私も男の子2人いますが、もちろんまったくなかったです。

 ですので、男子は難しいのです。
自分のことなのに全く興味を示そうとしない子もいますし、いくらこちらが一生懸命に話しても「暖簾に腕押し」な感じも多く見られます。
 性格もあるのですが、頭痛diaryについても女性は比較的に自分で女性は書いてきてくれるわけですが、男性は書いてこないか、母親が代わりに書いてこられることが多いようです。

 男の子のほうがそういうことで大人になりきるのが女の子より遅いんだろうな~と思う今日このころです。

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 以前も片頭痛の予防薬のお話をいたしました。
 
 中でも最もよく使われていて効果も比較的に確実な「デパケン」のお話をしました。

 私自身はデパケンを使用する場合には、女性の場合には今後妊娠する予定の有無を尋ねるようにしています。もちろん、それは妊娠時の奇形が増加するからです。

 デパケンは量を多く使えば使うほど(具体的には1100mg/日)、また血中濃度が高ければ高いほど(70μg/ml)奇形の発生率が高くなることが既に報告されています。

 また単剤投与より複数投与のほうがおこりやすいなどの報告もあります。

 通常デパケンは以前にも書きましたように血中濃度を測定して、21~50μg/ml程度で十分です。これで予防効果がなければ、増量しても効果が期待できない薬剤です。ですから、てんかんとは使用量が大きく異なります。具体的に使用量として200-400mg/日くらいが一般的な片頭痛での使用量です。

 また他の抗てんかん薬で予防薬として使用するものとしては、トピナ・ガバペンあたりの薬剤です。

 また、予防薬として抗てんかん薬の2剤併用の話は聞いたことはありません。
 私が勉強不足なのかもしれませんが、片頭痛で抗てんかん薬を2剤使用するにはよほどの理由がないかぎり使用するべきではないと考えています。

 シンプルな処方を行うことは患者さんに対しては必要なことだと思います。

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片頭痛患者さんには比較的に低血圧な患者さんが多くいらっしゃいます。一般的な割合より低血圧の割合が多く、逆に高血圧の割合が少ないものです。

 ところが、ちょうど更年期を迎えたころの女性は低血圧から一気に高血圧に変わっていく患者さんも珍しくありません。

 そこまでならいいのですが、厄介なのは片頭痛のcontrolができていないのに高血圧がある患者さんです。そのようなケースでは、私は一般的に高血圧が治療を始めます。
 もちろん片頭痛の予防薬であるミグシスやテラナスはもともとCa拮抗剤という降圧薬のグループなのですが、通常量では血圧が下がることはありません。

 まずがCa拮抗剤を始めたいところですが、私はまずARBという機序の薬を使います。中でもブロプレスは比較的に片頭痛の発症を抑制する効果もあることが報告されていますので、まずそれを使ってしっかり降圧して、トリプタン製剤やNSAIDsを使って頭痛のcontrolをはかります。

 もちろん頭痛の頻度が多い患者さんでは予防薬も必要になります。その場合には年齢や条件などによって大きく異なりますが、デパケン、トリプタノール、ミグシスorテラナスなどを使い分けてcontrolするようにしています。

 ただ降圧がきちんとできるようになると頭痛の頻度が減ってくることもよくあります。ですから片頭痛で高血圧では、高血圧のcontrolをきちんと行うことが何よりも優先される事項になるのです。

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